【康复医学科】康复医学科查房制度

1、政策

是各级医师在临床诊疗工作中为保证医疗质量所遵循的制度。

2、目的

为临床各级医师对病人进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，为了保证医疗质量，使病人得到最佳的诊疗服务。

3、标准

3.1科主任或主任医师（副主任医师）查房

3.1.1查房时间：病人人院2天内首次查房，之后，每周至少查房一次，病危病人每日查房一次。

3.1.2科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护士均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。

3.1.3科主任查房范围是本专业所有的新人院病人、手术前后病人、危重病人。除例行的同定时间查房外，对危、急、重病人应根据病情需要及时查房。

3.1.4查房内容

3.1.4.1检查病历书写质量并提出修改意见。

3.1.4.2审查疑难重症病人的诊断治疗计划。

3.1.4.3对重大手术耍审查手术方案、术前准备情况，进行病情分析并提出指导性意见。

3.1.4.4解决下级医生提出的诊疗疑问。

3.1.4.5对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法。

3.1.4.6对是否需要进行某些特殊检查做出决定。

3.1.4.7必要时对病人做进一步的体格检查和病史询问。

3.1.4.8对下级医生的治疗原则，治疗方法、用药情况提出指导意见。

3.1.4.9对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析。

3.1.4.10对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。

3.1.4.11对疑难问题决定是否请本院或院外专家会诊。

3.1.5科主任应根据病人的病情向下级医生、护士提问。下级医护人员有疑问时也应及时向科主任请教。查房时科主任应把新知识、新动态、新技术在查房时进行宣教。在查房过程中的提问和讨论应避开病人和家属，以免引起病人误解。

3.1.6科主任查房时，由主治医师汇报病情、提出需要科主任解决的实际问题。主管医生应记录科主任的查房意见，并按要求在查房当日完成查房己录。科主任应对查房记录进行修改和签字。

3.1.7科主任的例行查房应在病历中有记录，井由科主任签字确认。

3.2主治医师查房

3.2.1主治医师对本组病人应每天查房一次。对急、危、疑难病人应及时查房，对新人院病人在24小时内查看和检查医嘱。

3.2.2主治医师应对自己负责的病人全面负责，掌握病人的病情及其变化了解病区其他病人的病情，指导主管医生进行诊疗的具体操作。

3.2.3查房内容

3.2.3.1检查病人、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医生做出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划。

3.2.3.2急、危、重及疑难病人及时查房，随时巡视，参加并指导下级医生对急、危、重病人的抢救和特殊检查。

3.2.3.3掌握本组病人的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医生或请会诊。

3.2.3.4提出专科会诊，对出院病人做出疗效判断、决定病人是否可以出院。

3.2.3.5审阅修改下级医生病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情辨证治疗，指导用药。审阅、调整病人医嘱。

3.2.3.6下级医生应将主治医师查房意见在病所中|己录，主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。

3.2.3.7陪同上级医生查房，简要报告病史、诊疗情况。

3.2.3.8了解病人的治疗需求及心理变化，向病人及家属解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施。提醒病人及家属需要特别注意的事项。

3.2.3.9加强与病人的沟通和了解，向病人和家属阐明需要取得病人知情同意的诊疗措施，如特殊检查、手术等，应在病人和家属理解的基础上严格执行《患者知情同意操作规程》。

3.3主管（住院医师）医生查房

3.3.1主管医生每天上午跟随主治医师一起查房，在查房前宜先巡视病房-掌握病情变化，并随时向主治医师汇报。下午下班前应再次查房。节假日和休息日应进行早查房。

3.3.2主管医生通过查房熟练掌握所管辖病人的病情和心理变化，掌握病人的经济状况、家庭及社会背景、宗教信仰和文化背景。并经常将病情变化向上级医汇报。

3.3.3查房内容

3.3.3.1主管医生查房时应仔细询问病人症状及其变化、对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握病人体征变化；应常规询问病人的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问病人有无药物副反应，对治疗的承受能力。

3.3.3.2细心观察病人，了解病人在治疗、护理及其他方面的需求。

3.3.3.3掌握病人的心理状态，做好病人的思想工作，对手术前病人、心理压力较大的病人应及时请心理科医生进行心理评估和咨询。

3.3.3.4通过与病人及家属的沟通，了解病人和家属对医疗、护理、后勤、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医生反馈。

3.3.3.5陪同会诊专家巡视病人，陪同上级医生查房并及时汇报病人情况。

3.3.3.6向病人和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。对需要取得病人和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合主治医师做好解释工作，并负责完成病人和家属的各种签字手续。

3.3.4病程记录

3.3.4.1查房过程中遇到的疑难问题应及时向上级医生报告。陪同上级医生查房时应详细记录，并认真执行。书写好的上级医生查房记录应及时请上级医生本人审阅。上级医生更改或调整后的医嘱应尽快执行，如果不能执行则应及时向上级医生报告并说明理由。查房过程巾发现的病情变化、治疗方案改变、用药改变、病人对治疗的反应等情况应按医疗文件书写要求及时记录在病程记录中。

3.3.5保护性医疗措施

3.3.5.1在上级医生查房或会诊过程中的不同观点不得表现在病人面前。对病人病情解释、诊断、处理原则和方法、处理时机、病人预后、出现的并发症等的解释工作应口径一致，以免病人和家属误解。

3.3.5.2对特殊情况下不宦直接告知病人的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等）．应注意在病人面前保密，或在病人心理状态允许的情况下按计划有步骤地透露给病人。注意保护病人的隐私。

3.4三级医生查房注意事项

3.4.1各级医生应认真履行岗位职责，执行查房制度。认真钻研业务，疑难病例查房前各级医生应认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯，在病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。

3.4.2科主任查房时进出病室的顺序：科主任或主任医师（副主任医师）、主治医师、主管医生及其他医生。在病床旁的排位是：科主任或主任医师或副主任医师站在病床的右侧中间、主治医师和主管医生站在科主任的对面，其他人员按职称顺序排在周围。

3.4.3查房时所有医护人员J应按医院礼仪要求佩戴工牌、着装整齐。在查房过程中，尤其是在病人面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑。

3.4.4坚持晨间查房、下班前查房、夜间值班查房、新人院病人首次查房制度。

4、定义（无）

5、指南（无）

6、流程（见附件）

7、职责

7.1住院医师要对病人进行日常的诊疗I作和病历文书的书写。

7.2主治医师负责明确病人诊断和制定治疗原则。

7.3主任医师负责危重疑难病A的诊断、治疗，指导下级医生医疗T作。

8、相关文件

8.1《病历书写规程》

8.2《患者知情同意操作规程》

8.3各级医师的岗位职责