| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2501 | 31051200300 | 乳牙预成冠修复 | 临床诊疗类 | 110 | 每牙 | 甲 |
| 2502 | 31051200400 | 儿童前牙树脂冠修复 | 临床诊疗类 | 66 | 每牙 | 甲 |
| 2503 | 31051200500 | 制戴固定式缺隙保持器 | 临床诊疗类 | 130 | 次 | 丙 |
| 2504 | 31051200600 | 制戴活动式缺隙保持器 | 临床诊疗类 | 165 | 次 | 丙 |
| 2505 | 31051200700 | 制戴活动矫正器 | 临床诊疗类 | 220 | 次 | 丙 |
| 2506 | 31051200701 | 牙列部分错合畸形矫治 | 临床诊疗类 | 220 | 次 | 丙 |
| 2507 | 31051200800 | 前牙根折根牵引 | 临床诊疗类 | 330 | 每牙 | 丙 |
| 2508 | 31051200900 | 钙化桥打通术 | 临床诊疗类 | 108 | 每牙 | 丙 |
| 2509 | 31051201000 | 全牙列合垫固定术 | 临床诊疗类 | 220 | 单颌 | 丙 |
| 2510 | 31051201100 | 活髓切断术 | 临床诊疗类 | 22 | 每牙 | 甲 |