| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5781 | T0070010030 | 特需超声拆铸造桩 | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |
| 5782 | T0070010031 | 特需纯钛支架（大） | 特需医疗服务项目 | 0 | 4500 | 丙 |
| 5783 | T0070010032 | 特需纯钛支架（小） | 特需医疗服务项目 | 0 | 3000 | 丙 |
| 5784 | T0070010033 | 特需纯钛支架（中） | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |
| 5785 | T0070010034 | 特需瓷熔附白金冠（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5786 | T0070010035 | 特需瓷熔附白金冠（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1700 | 丙 |
| 5787 | T0070010036 | 特需瓷熔附白金冠边缘瓷（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1650 | 丙 |
| 5788 | T0070010037 | 特需瓷熔附白金冠边缘瓷（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1850 | 丙 |
| 5789 | T0070010038 | 特需瓷熔附钴铬合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5790 | T0070010039 | 特需瓷熔附贵金冠（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |