| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5791 | T0070010040 | 特需瓷熔附贵金冠（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 4000 | 丙 |
| 5792 | T0070010041 | 特需瓷熔附贵金冠边缘瓷（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 2850 | 丙 |
| 5793 | T0070010042 | 特需瓷熔附贵金冠边缘瓷（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 3150 | 丙 |
| 5794 | T0070010043 | 特需瓷熔附金沉积冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |
| 5795 | T0070010044 | 特需瓷熔附镍铬合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |
| 5796 | T0070010045 | 特需瓷熔附镍铬合金冠边缘瓷.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 650 | 丙 |
| 5797 | T0070010046 | 特需瓷熔附钛合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 900 | 丙 |
| 5798 | T0070010047 | 特需瓷熔附钛合金冠边缘瓷.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1000 | 丙 |
| 5799 | T0070010049 | 特需瓷熔附银钯合金边缘瓷（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1750 | 丙 |
| 5800 | T0070010050 | 特需瓷熔附银钯合金冠（前牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1400 | 丙 |