| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5801 | T0070010051 | 特需瓷熔附银钯合金冠（后牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1600 | 丙 |
| 5802 | T0070010052 | 特需瓷专用修补粘结剂 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5803 | T0070010053 | 特需磁性附着体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 1800 | 丙 |
| 5804 | T0070010054 | 特需弹性假牙龈 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5805 | T0070010055 | 特需腭护板导板矫治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 160 | 丙 |
| 5806 | T0070010056 | 特需防鼾器 | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |
| 5807 | T0070010057 | 特需根面平整术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 10 | 丙 |
| 5808 | T0070010058 | 特需骨折后义齿夹板固位及合板治疗.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 150 | 丙 |
| 5809 | T0070010059 | 特需钴铬合金按扣式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1200 | 丙 |
| 5810 | T0070010060 | 特需钴铬合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 600 | 丙 |