| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5811 | T0070010061 | 特需钴铬合金嵌体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 5812 | T0070010062 | 特需钴铬合金栓道栓体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 700 | 丙 |
| 5813 | T0070010063 | 特需钴铬合金套筒冠内冠.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1400 | 丙 |
| 5814 | T0070010064 | 特需钴铬合金支架（大）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5815 | T0070010065 | 特需钴铬合金支架（中）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1200 | 丙 |
| 5816 | T0070010066 | 特需钴铬合金支架（小）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 900 | 丙 |
| 5817 | T0070010067 | 特需硅橡胶取模（双层）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 80 | 丙 |
| 5818 | T0070010068 | 特需贵金合金按扣式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 2000 | 丙 |
| 5819 | T0070010069 | 特需贵金合金杆式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 2700 | 丙 |
| 5820 | T0070010070 | 特需贵金合金快套式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1100 | 丙 |