| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5821 | T0070010071 | 特需贵金合金栓道栓体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5822 | T0070010072 | 特需贵金属套筒冠内冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2500 | 丙 |
| 5823 | T0070010073 | 特需镍钛根管预备 | 特需医疗服务项目 | 0 | 180 | 丙 |
| 5824 | T0070010074 | 特需即刻义齿 | 特需医疗服务项目 | 0 | 40 | 丙 |
| 5825 | T0070010075 | 特需加卡环（包括加钢丝或铸造卡环）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5826 | T0070010076 | 特需加铸合面 | 特需医疗服务项目 | 0 | 100 | 丙 |
| 5827 | T0070010077 | 特需键槽缓压式附着体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2000 | 丙 |
| 5828 | T0070010078 | 特需金沉积瓷嵌体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2500 | 丙 |
| 5829 | T0070010079 | 特需金沉积套筒冠内冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 3000 | 丙 |
| 5830 | T0070010080 | 特需金合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 4000 | 丙 |