| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5831 | T0070010081 | 特需金合金嵌体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2500 | 丙 |
| 5832 | T0070010082 | 特需金属全冠牙备费（仅限于未在本院.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 150 | 丙 |
| 5833 | T0070010083 | 特需进口玻璃离子粘固粉.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5834 | T0070010084 | 特需进口电刀 | 特需医疗服务项目 | 0 | 30 | 丙 |
| 5835 | T0070010085 | 特需进口树脂充填 | 特需医疗服务项目 | 0 | 120 | 丙 |
| 5836 | T0070010086 | 特需进口羧酸锌粘固粉 | 特需医疗服务项目 | 0 | 30 | 丙 |
| 5837 | T0070010087 | 特需抗冲击树脂基托（单颗牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5838 | T0070010088 | 特需抗冲击树脂基托（复杂跨弓）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 400 | 丙 |
| 5839 | T0070010089 | 特需抗冲击树脂基托全口.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1000 | 丙 |
| 5840 | T0070010090 | 特需烤瓷冠崩瓷修理（包括粘结、树脂.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 100 | 丙 |