| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5851 | T0070010101 | 特需镍铬快套式附着体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 600 | 丙 |
| 5852 | T0070010102 | 特需镍铬桩核根帽修复 | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5853 | T0070010103 | 特需普通树脂前牙美容修复.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 5854 | T0070010104 | 特需全瓷冠牙备费（仅限于未在本院修.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 250 | 丙 |
| 5855 | T0070010105 | 特需全瓷冠牙备费（仅限于未在本院修.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5856 | T0070010106 | 特需全瓷树脂粘结剂 | 特需医疗服务项目 | 0 | 250 | 丙 |
| 5857 | T0070010107 | 特需全口喷砂 | 特需医疗服务项目 | 0 | 120 | 丙 |
| 5858 | T0070010108 | 特需全牙列合垫固定术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5859 | T0070010109 | 特需拳击护牙套（单层压膜）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1000 | 丙 |
| 5860 | T0070010110 | 特需拳击护牙套（双层压膜）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1200 | 丙 |