| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5861 | T0070010111 | 特需拳击护牙套（三层压膜）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5862 | T0070010112 | 特需软透明压膜垫 | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5863 | T0070010113 | 特需软夜磨牙保护器 | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |
| 5864 | T0070010114 | 特需手用镍钛根管预备（加收）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 30 | 丙 |
| 5865 | T0070010115 | 特需树脂临时牙制作费 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5866 | T0070010116 | 特需塑钢牙（三层色） | 特需医疗服务项目 | 0 | 60 | 丙 |
| 5867 | T0070010118 | 特需塑钢牙（五层色牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 100 | 丙 |
| 5868 | T0070010119 | 特需塑料可摘局部义齿（胶托）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5869 | T0070010121 | 特需钛合金按扣式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1200 | 丙 |
| 5870 | T0070010122 | 特需钛合金杆式附着体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2300 | 丙 |