| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5881 | T0070010133 | 特需维它灵支架（中） | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |
| 5882 | T0070010134 | 特需维它灵支架（小） | 特需医疗服务项目 | 0 | 3000 | 丙 |
| 5883 | T0070010135 | 特需修复诊断及修复效果模型.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5884 | T0070010136 | 特需牙半切除术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 90 | 丙 |
| 5885 | T0070010138 | 特需牙面抛光术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 120 | 丙 |
| 5886 | T0070010139 | 特需牙龈再生术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5887 | T0070010143 | 特需赝复体（无牙） | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5888 | T0070010144 | 特需赝复体（有牙） | 特需医疗服务项目 | 0 | 1200 | 丙 |
| 5889 | T0070010145 | 特需氧化锆全瓷贴面（进口材料）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 4200 | 丙 |
| 5890 | T0070010146 | 特需氧化铝玻璃渗透陶瓷.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |