| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5891 | T0070010147 | 特需义齿排牙费（普通牙）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 30 | 丙 |
| 5892 | T0070010148 | 特需义齿组织面重衬（进口材料）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5893 | T0070010149 | 特需银钯合金按扣式附着体.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1600 | 丙 |
| 5894 | T0070010150 | 特需银钯合金冠 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2500 | 丙 |
| 5895 | T0070010151 | 特需银钯合金嵌体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 900 | 丙 |
| 5896 | T0070010152 | 特需银钯合金栓道栓体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 1000 | 丙 |
| 5897 | T0070010153 | 特需银钯合金套筒冠内冠.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1800 | 丙 |
| 5898 | T0070010154 | 特需龈上手工洁治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 10 | 丙 |
| 5899 | T0070010155 | 特需龈上超声洁治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 120 | 丙 |
| 5900 | T0070010160 | 特需隐形义齿（单颗） | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |