| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5901 | T0070010161 | 特需隐形义齿（每加一颗，不超过2颗）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 100 | 丙 |
| 5902 | T0070010162 | 特需硬透明压膜垫 | 特需医疗服务项目 | 0 | 400 | 丙 |
| 5903 | T0070010163 | 特需硬夜磨牙保护器 | 特需医疗服务项目 | 0 | 400 | 丙 |
| 5904 | T0070010164 | 特需铸瓷冠（后牙） | 特需医疗服务项目 | 0 | 2700 | 丙 |
| 5905 | T0070010165 | 特需铸瓷冠（前牙） | 特需医疗服务项目 | 0 | 2500 | 丙 |
| 5906 | T0070010166 | 特需铸瓷嵌体 | 特需医疗服务项目 | 0 | 3500 | 丙 |
| 5907 | T0070010167 | 特需铸瓷贴面 | 特需医疗服务项目 | 0 | 3800 | 丙 |
| 5908 | T0070010168 | 特需铸塑基托（大） | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 5909 | T0070010169 | 特需铸塑基托（中） | 特需医疗服务项目 | 0 | 900 | 丙 |
| 5910 | T0070010170 | 特需铸塑基托（小） | 特需医疗服务项目 | 0 | 600 | 丙 |