| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5961 | T0070010293 | 特需金属支架镀金加工（大）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 400 | 丙 |
| 5962 | T0070010294 | 特需金属支架镀金加工（中）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 5963 | T0070010297 | 特需加铸合支托 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5964 | T0070010298 | 特需隐形卡环 | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 5965 | T0070010299 | 特需腭护板 | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 5966 | T0070010300 | 特需软腭抬高器治疗（包括制作上颌托.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 5967 | T0070010301 | 特需义齿修复（包括中空阻塞器、义齿.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 400 | 丙 |
| 5968 | T0070010302 | 特需调磨合垫 | 特需医疗服务项目 | 0 | 10 | 丙 |
| 5969 | T0070010303 | 特需塑料合面加高咬合 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |
| 5970 | T0070010304 | 特需加连接杆 | 特需医疗服务项目 | 0 | 50 | 丙 |