| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6041 | T0070010403 | 隐适美矫治器粘接治疗 | 特需医疗服务项目 | 0 | 25000 | 丙 |
| 6042 | T0070010404 | 舌侧自锁托槽粘接治疗（镍铬）（双颌）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 26000 | 丙 |
| 6043 | T0070010405 | 舌侧自锁托槽粘接治疗（镍铬）（单颌）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 18000 | 丙 |
| 6044 | T0070010406 | 舌侧自锁托槽粘接治疗（镍铬）（单颗）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 700 | 丙 |
| 6045 | T0070010407 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（镍铬）（双颌）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 20000 | 丙 |
| 6046 | T0070010408 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（镍铬）（单颗）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 600 | 丙 |
| 6047 | T0070010409 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（镍铬）（单颌）.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 16000 | 丙 |
| 6048 | T0070010410 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（金合金）（双颌.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 35000 | 丙 |
| 6049 | T0070010411 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（金合金）（单颗.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 1500 | 丙 |
| 6050 | T0070010412 | 舌侧非自锁托槽粘接治疗（金合金）（单颌.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 22000 | 丙 |