| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目类型 | 费用单价 | 费用单位 | 医保等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6051 | T0070010413 | 舌侧非自锁托槽矫治费 | 特需医疗服务项目 | 0 | 18000 | 丙 |
| 6052 | T0070010414 | 舌侧保持器粘接治疗 | 特需医疗服务项目 | 0 | 300 | 丙 |
| 6053 | T0070010415 | 青少年（18周岁以下）错颌畸形矫治.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 10000 | 丙 |
| 6054 | T0070010416 | 口腔固定装置拆除 | 特需医疗服务项目 | 0 | 30 | 丙 |
| 6055 | T0070010417 | 矫治器修理治疗 | 特需医疗服务项目 | 0 | 200 | 丙 |
| 6056 | T0070010418 | 间隙保持治疗术 | 特需医疗服务项目 | 0 | 500 | 丙 |
| 6057 | T0070010419 | 个别牙错颌矫治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 3000 | 丙 |
| 6058 | T0070010420 | 成人（18周岁以上）错颌畸形矫治.. | 特需医疗服务项目 | 0 | 11000 | 丙 |
| 6059 | T0070010421 | 不良习惯破除矫治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 2000 | 丙 |
| 6060 | T0070010422 | 2X4双颌矫治 | 特需医疗服务项目 | 0 | 5000 | 丙 |